Con questo articolo voglio parlarti di due problematiche che interessano il gomito, un’articolazione molto importante ma spesso trascurata:

L’epicondilite laterale e l’epicondilite mediale, detta anche epitrocleite.

Puoi conoscere l’epicondilite laterale anche come “gomito del tennista”, mentre l’epicondilite mediale come “gomito del golfista”, per la loro elevata prevalenza in questi due sport, anche se non sono assolutamente esclusivi della pratica sportiva.

Il gomito, come puoi ben sapere, seppur permettendo movimenti limitati (flesso-estensione e prono-supinazione) dell’avambraccio, interviene praticamente in qualsiasi movimento della mano, ed è inevitabilmente dipendente dai movimenti della spalla.

Ed è considerando le diverse articolazioni come un insieme funzionale che ci appresteremo a comprendere e trattare due delle più frequenti patologie che interessano quest’articolazione, sia nell’ambito sportivo, che in quello occupazionale.

Proprio a partire da questa considerazione, avrai già capito che trattare il gomito come se fosse un “compartimento stagno” non è la soluzione migliore.

Ma allora come possiamo superare questo limite per ottenere il massimo dalla riabilitazione?

Più avanti vedremo come.

Definizione e incidenza

Prima di procedere, bisogna capire effettivamente in cosa consistono queste due patologie.

Entrambe sono patologie che derivano da una degenerazione dei tendini nella loro inserzione d’origine (la porzione del muscolo che si inserisce sull’osso) sui condili dell’omero, provocando una sintomatologia dolorosa.

Nell’epicondilite laterale, viene interessata la porzione “esterna” del gomito, nello specifico le origini tendinee dei muscoli estensori del polso; viceversa, nell’epicondilite mediale viene interessata la zona mediale “interna” del gomito, in questo caso i muscoli interessati sono i flessori del polso.

Queste due patologie interessano circa l’1-3% della popolazione generale, con maggior incidenza tra i 40-60 anni e sembra avere una prevalenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini.

Se consideriamo gli occupati, le percentuali variano molto, tra lo 0.8%-29.3% a seconda della professione considerata.

Soprattutto boscaioli e impiegati nel settore agroalimentare sono i soggetti più a rischio, con prevalenza nettamente più alta rispetto alla popolazione generale.

Giustamente, ti starai chiedendo perché ti sto parlando contemporaneamente di due patologie.

Le possiamo considerare insieme in quanto si caratterizzano per diverse similitudini:

  • Presentano la stessa sintomatologia, ovviamente riferita una sulla porzione laterale e l’altra su quella mediale del gomito, interessando due tendini differenti;
  • Escludendo i gesti sport-specifici, nell’ambito occupazionale presentano fattori di rischio simili…
  • …che portano queste due patologie a presentarsi frequentemente insieme.
  • Il trattamento segue lo stesso percorso in entrambe le patologie.

Come riconoscere le epicondiliti

In entrambe le patologie, il dolore può essere intermittente e di bassa intensità fino ad un dolore continuo e severo che può disturbare il sonno.

Puoi iniziare a sentire dolore mentre stai aprendo una bottiglia, lavorando al computer, oppure semplicemente il gomito inizia a fare male senza un motivo preciso.

Ma può anche sorgere dopo il sollevamento di un carico importante, oppure dopo un giorno dedicato ad un hobby che non praticavi da molto tempo.

Se soffri di epicondilite laterale sicuramente presenterai dolore alla palpazione appena davanti o sulla superficie ossea dell’epicondilo laterale, di solito irradiato sugli estensori. Viene tipicamente prodotto dagli estensori e supinatori del polso e delle dita quando vengono contratti contro resistenza. Il dolore diminuisce leggermente se gli estensori vengono sollecitati con il gomito tenuto in flessione.

Viceversa, la forma mediale presenta dolore localizzato sull’epitroclea, solitamente irradiato sui flessori del polso e viene esacerbato nei movimenti di flessione e pronazione contro resistenza.

Con il progredire della patologia, si possono osservare diverse alterazioni.

Si possono individuare nelle epicondiliti croniche delle prominenze ossee sugli epicondili, atrofia muscolare così come distacco delle inserzioni muscolari (soprattutto se vengono utilizzate iniezioni di corticosteroidi).

Solitamente non ci dovrebbero essere limitazioni nel range di movimento, perché i muscoli interessati nell’epicondilite interessano il polso, non direttamente i movimenti del gomito.

Se ad esempio fai fatica a toccarti la nuca, potresti presentare una patologia simile, oppure una patologia concomitante.

È necessario effettuare pertanto una diagnosi differenziale.

Per identificare le epicondiliti il medico effettua inizialmente l’anamnesi e diversi test clinici che permettono di evocare il dolore.

Di solito, basta evocare il dolore con la palpazione ma per sicurezza il medico potrebbe effettuare diversi test utili per confermare la diagnosi. I più utilizzati sono il test di Cozen e il test di Mills per l’epicondilite laterale e il grip test per l’epitrocleite.

Se ci fossero dubbi sull’identità della patologia oppure si è di fronte a un’epicondilite cronica, all’esame clinico si associa quello strumentale, che prevede l’utilizzo di radiografie, RMN, artrografia ed ecografia.

In ogni caso, le evidenze radiologiche non sono sempre correlate con i sintomi clinici, pertanto, l’esame clinico non può essere sostituito con gli esami strumentali.

Qual è la causa del dolore?

Tutti possono soffrire di epicondilite laterale e mediale.

Te lo dico perché se escludiamo i fattori di rischio meno incidenti (fumo e obesità) le cause principali che scatenano la sintomatologia sono sia il mantenimento di posizioni statiche, sia il sovraccarico funzionale.

Ecco perché le stesse problematiche possono presentarsi sia nell’impiegato d’ufficio, sia nel boscaiolo, anche se le attività svolte sono completamente differenti.

Con sovraccarico funzionale intendo che i tuoi muscoli, a causa di attività ripetitive, anche di bassa intensità, come scrivere, suonare uno strumento o guidare una moto vanno incontro a una situazione di stress.

Se questo stress supera la tolleranza del tendine all’allungamento, si può verificare una microlesione. Microlesioni ripetute possono portare a cambiamenti degenerativi nel tendine conosciuti come tendinosi, e quindi a dolore.

Come possono i tendini raggiungere una condizione di sovraccarico?

Principalmente i motivi sono due:

  • I movimenti da compiere sono di bassa intensità, ma frequenti, non permettendo al tendine di recuperare;
  • I movimenti da compiere sono di alta intensità, e il tendine non abbastanza forte da sopportare il carico.

Ma non finisce qui.

Come detto a inizio articolo, dobbiamo mantenere la visione d’insieme.

Per spiegarmi meglio, immagina di pensare al braccio come a una catena.

A partire dal collo, fino ad arrivare alla mano, ogni struttura anatomica rappresenta un anello di questa catena.

Quando un anello è debole, tutta la catena ne risente.

Per fortuna, nel corpo umano la catena non si rompe mai, ma semplicemente perché gli altri anelli diventano più “forti” sopportando anche il carico della struttura più debole.

Ovviamente la capacità di compenso ha un limite, che quando viene superato sfocia nella tendinopatia.

Questo significa che l’epicondilite e l’epitrocleite possono nascere da situazioni di:

  • Problematiche cervicali;
  • Debolezza o rigidità di spalle;
  • Ridotta mobilità dei polsi;
  • Uno squilibrio tra i muscoli di queste strutture anatomiche.

Come conseguenza dello squilibrio, si vengono a creare dei pattern di movimento errati, che protratti nel tempo non fanno altro che peggiorare la situazione portando all’insorgenza di altre patologie correlate, come ad esempio la sindrome del tunnel carpale.

Non è per nulla scontato che se il dolore si manifesti sul gomito, allora il problema risieda li.

Ecco perché ora vedremo come in realtà, i classici programmi di recupero funzionale del gomito siano limitati e incompleti.

Girl looking at lunar eclipse through a telescope. My astronomy work.

“Quando il saggio indica la luna, lo stolto guarda il dito”

(Proverbio cinese)

Il trattamento più efficace nelle epicondiliti.

Sfortunatamente,L’epicondilite e l’epitrocleite sono patologie ostiche che tendono frequentemente a cronicizzarsi.

Niente paura, nel 90% dei casi la sintomatologia si risolve spontaneamente in 3-8 mesi.

Ovviamente ci sono situazioni in cui possono arrivare a durare anche anni, e altre in cui non si ha altra scelta se non ricorrere alla chirurgia.

Per semplificare l’evoluzione dolorosa, possiamo dividerle in tre fasi:

  • La prima fase acuta, più dolorosa;
  • Una seconda fase semiacuta, con riduzione del dolore, ma sempre presente;
  • Un’ultima fase di dolore lieve, solitamente è possibile ritornare ad eseguire tutte le attività.

Nella prima fase, è bene recarsi dal medico che solitamente prescrive le terapie utili a ridurre il dolore: principalmente ghiaccio, antidolorifici non steroidei e tutori di controforza (riducono la tensione sulla muscolatura del polso).

Si devono evitare i movimenti che provocano dolore e va tenuta a riposo l’articolazione.

Attento, riposo NON vuol dire immobilizzazione, ma solo evitare i movimenti dolorosi!

Se il dolore non passa nei primi 30 giorni circa, entriamo nella fase subacuta.

In questa fase, essendo il dolore ridotto, si cerca di velocizzare il più possibile il recupero.

Qui ogni esperto propone il suo “cavallo di battaglia”, e finirai per provare di tutto, come se stessi giocando un biglietto della lotteria, per vincere la cura.

Inutile dirti che se non hai tanta fortuna, difficilmente troverai la soluzione.

Certo, se hai tempo e denaro per provare di tutto prima o poi si risolverà, ma concordi anche tu che non è di certo la soluzione migliore…

Ora ti elencherò le terapie che più frequentemente vengono proposte, perché sono davvero troppe per considerarle tutte, e pensa che alcune nemmeno hanno un supporto scientifico a loro favore!

  1. Fisioterapia: in assoluto il trattamento più efficace nel breve-medio periodo; diversi studi hanno riportato buoni risultati con programmi fisioterapici di stretching e rinforzo. Non esiste ancora un programma standard definito superiore rispetto ad un altro. Il principio fondamentale è quello di caricare il tendine il più vicino possibile al limite ma senza superarlo.
  2. Iniezioni di corticosteroidi: riducono il dolore agendo sulla risposta locale all’infiammazione. Sembrano più efficaci rispetto ai farmaci non steroidei nelle prime 4 settimane, ma non ci sono differenze oltre questo periodo. In ogni caso le iniezioni di cortisone devono essere evitate a meno che sia necessario un risultato sul breve termine (es. competizione sportiva) in quanto sul lungo periodo possono portare a diversi effetti collaterali, che includono atrofia muscolare e disinserzione dei tendini muscolari.
  3. Iniezioni di Platelet-rich plasma (PRP): questi preparati contengono alte concentrazioni di fattori di crescita, che possono teoricamente incrementare la guarigione tendinea. Consistono nell’estrazione di sangue dal paziente, centrifugazione e re-iniezione del plasma nell’epicondilo. La presenza di diverse tecniche rende difficile evidenziare una reale efficacia di questo trattamento.
  4. Termoablazione con radiofrequenza percutanea: il medico, guidato dall’ecografo, introduce un elettrodo attraverso la cute, che quando attivato induce la rimozione del tessuto danneggiato.
  5. Terapia con onde d’urto extracorporee: viene proposta come alternativa conservativa. Il meccanismo d’azione non è ancora del tutto certo. Un generatore di frequenze sonore viene applicato direttamente sulla cute superficialmente al tendine. Non è ancora stata dimostrata la sua efficacia rispetto ad altri trattamenti.
  6. Laser terapia a basso livello: è proposta in base all’effetto stimolante del laser sulla produzione di collagene nei tendini. Nonostante il laser non era visto inizialmente come una terapia particolarmente utile nelle epicondiliti, uno studio recente ha dimostrato un effetto benefico nel breve periodo quando viene utilizzata la dose e la lunghezza d’onda adeguata.

Quando tutte queste terapie non funzionano, il medico può considerare la chirurgia come “ultima spiaggia” per ridurre il dolore.

Fisioterapia: fondamentale… ma è sufficiente?

In questo lungo elenco, la fisioterapia è la regina dei trattamenti, ma purtroppo è anche quella che viene consigliata meno.

Nella maggior parte dei casi, la fisioterapia viene adattata a seconda della gravità della sintomatologia:

  • Sintomatologia grave, ovvero con dolore a riposo, limitazione articolare, differenza nella forza di presa fra i due arti > del 50%: vengono consigliati esercizi di mobilizzazione passiva del gomito;
  • Sintomatologia moderata, ovvero con dolore solo durante le attività in assenza di deficit al movimento: Iniziano gli esercizi di rinforzo muscolare e di rieducazione al movimento attivo;
  • Sintomatologia lieve, con dolore saltuario e differenza nella forza di presa < al 10%: ripresa delle normali attività, utilizzando un tutore. Esercizi di stretching e di rinforzo muscolare del gomito propedeutici alla rieducazione funzionale.

Ecco perché i classici esercizi di recupero funzionale sono limitati e incompleti:

perché si concentrano sul ridurre il dolore e quindi considerano solo la muscolatura del gomito.

Certo, anche questo è fondamentale, ma come ti ho detto bisogna guardare oltre al gomito e pensare a tutte le strutture che interagiscono nella produzione del movimento.

Nessun movimento coinvolge esclusivamente un’articolazione.

Anche in un gesto semplice, come utilizzare il touch screen del telefono, vengono coinvolti muscoli in serie che producono una catena di movimento che inizia fin dalla scapola.

Allora perché rinforzare solo un gruppo di muscoli?

Il concetto alla base dei programmi di rieducazione motoria di Stateflow si concentra sul reale obiettivo: realizzare il movimento più efficace, economico e sostenibile nel lungo periodo.

Per raggiungerlo analizziamo quindi tutte le strutture anatomiche che vi partecipano, in funzione dei gesti (sia specifici del lavoro, sia della vita quotidiana) per ristabilire l’equilibrio in tutta la muscolatura.

Solo eliminando il reale fattorie di rischio, ossia lo squilibrio muscolare, possiamo agire successivamente sul rinforzo, in modo da portare al livello successivo la riabilitazione e azzerando le chance di cronicizzazioni o di recidive.

Per concludere…

Le epicondiliti sono patologie comuni che possono interessare chiunque, sportivo o no, lavoratore manuale oppure impiegato d’ufficio.

Seppur siano due patologie distinte, possono presentarsi insieme provocando dolore al gomito che rende difficile, e in alcuni casi impossibile, svolgere le attività della vita quotidiana.

Identificarle e gestirle nel breve periodo è molto semplice, basta seguire una semplice regola: evitare di allarmarsi troppo rifuggendo in una serie di trattamenti che funzionano solo se hai molta fortuna.

Affidarsi alla fisioterapia e alla rieducazione motoria è la scelta più saggia: in ogni caso la sintomatologia ha una durata molto lunga, dai 3 agli 8 mesi, quindi una strategia costruita sul lungo periodo è sicuramente la strada corretta.

Ma considera che lo squilibrio muscolare è una delle cause che portano al dolore:

la fisioterapia basta realmente a risolvere questa situazione?

Se vuoi toglierti ogni dubbio ti consiglio di affidarti ai programmi di Stateflow, in modo da ottenere il massimo dalla riabilitazione senza preoccuparti più di possibili fastidiose recidive.